What is or will be your status? (Example: student, worker, visitor, other) /
¿Cuál es o será tu estatus? (Ejemplo: estudiante, trabajador, visitante, otro)

What are your first and second names? /
¿Cuál es tu primer y segundo nombre?

What is/are your surname(s)? /
¿Cuál(es) es/son tu(s) apellido(s)?

What is your date of birth? (Write it as Day, Month, and Year) /
¿Cuál es tu fecha de nacimiento? (Escríbela Día, Mes y Año)

What is your gender? /
¿Con qué género se identifica?

What is your country of origin? /
¿Cuál es su país de origen?

What is your email address? /
¿Cuál es su dirección de correo electrónico?

What is your preferred language? /
¿Cuál es su idioma de preferencia?

What is your passport number? /
¿Cuál es su número de pasaporte?

Section: Current Residential Address and Contact Phone /
Sección: Dirección de Residencia Actual y Teléfono de Contacto

Current address (number and street name, apartment number if applicable) /
Número y nombre de calle, número de apartamento de su dirección actual (si aplica)

Postal code of your current address /
Código postal de su dirección actual

City of your current address /
Ciudad de su dirección actual

Country of your current address /
País de su dirección actual

Province and/or State of your current address /
Provincia y/o Estado de su dirección actual

What is your phone number? /
¿Cuál es su número telefónico?

Alternative phone number(s): /
Número(s) telefónico(s) alternativos:

Do you know what your address in Canada will be? /
¿Sabe cuál será su dirección en Canadá?

Section: Address in Canada /
Sección: Dirección en Canadá

What will be your address in Canada? /
¿Cuál será su dirección en Canadá?

Address details (number and street name, apartment number if applicable) /
Número y nombre de calle, número de apartamento (si aplica)

Postal code /
Código postal

City /
Ciudad

Country /
País

Section: Legal Guardian /
Sección de Custodia o Guardián Legal

If under 18, provide the name of your legal guardian or custodian while studying in Canada. /
Si es menor de 18 años, proporcione el nombre de su tutor legal o custodio mientras estudia en Canadá.

Legal guardian’s full name: /
Nombres y apellidos del guardián legal:

Section: Beneficiary /
Sección de Beneficiario

Beneficiary in case of death, provide their full name: /
Beneficiario en caso de muerte, proporcione sus nombres y apellidos:

What is the beneficiary’s address? /
¿Cuál es la dirección de su beneficiario?

Address details (number and street name, apartment number if applicable) /
Número y nombre de calle, número de apartamento (si aplica)

Postal code /
Código postal

City /
Ciudad

Country /
País

What is the beneficiary’s relationship to you? (Example: mother, father, child, others) /
¿Cuál es la relación de su beneficiario con usted? (Ejemplo: madre, padre, hijo/a, otros)

What is the beneficiary’s relationship to you? (Example: mother, father, child, others) /
¿Cuál es la relación de su beneficiario con usted? (Ejemplo: madre, padre, hijo/a, otros)

What is your destination country? /
¿Cuál es su país de destino?

What is your city in the destination country? /
¿Cuál es su ciudad en el país de destino?

Section: Medical Coverage Dates /
Sección de Fechas para la Cobertura Médica

When does your medical coverage need to start? (Include exact dates in Day, Month, and Year) /
¿Cuándo precisa que comience la cobertura médica? (Incluya fechas exactas en el orden Día, Mes y Año)

When does your medical coverage need to end? (Include exact dates in Day, Month and Year) /
¿Cuándo precisa que finalice la cobertura médica? (Incluya fechas exactas en el orden Día, Mes y Año)

Section: School Information (if applicable) /
Sección de Información de la Escuela (si aplica)

What is the name of the school you will attend? /
¿Cuál es el nombre de la escuela a la que asistirá?

What is your student number? /
¿Cuál es su número de estudiante?

What will be your level of studies? /
¿Cuál será su nivel de estudios?

Section: Dependents /
Sección de Dependientes

Do your dependents will come with you to Canada (spouse, children)? /
¿Sus dependientes le acompañarán a Canadá? (esposa e hijos)?

Yes. Please continue and provide the information for each one of your dependents on the DEPENDENTS section / Sí. Por favor continúe y proporcione la información para cada uno de sus dependientes en esta sección.No. Please confirm your information and submit your completed questionnaire. / No. Por favor confirme su información y envíe su formulario completo.

Section: Information Confirmation /
Sección de Confirmación de Información

I confirm that all information provided in this form is complete and accurate to the best of my knowledge: / Confirmo que toda la información ingresada en este formulario es completa y precisa según mi leal saber y entender

Please write your name as it appears on your passport to confirm this information: /
Escriba su nombre tal como aparece en su pasaporte para confirmar esta información: